Arterinė hipertenzija yra patologinis ar fiziologinis polinkis į staigų ar laipsnišką intravaskulinio kraujospūdžio sistolinio ir diastolinio komponento padidėjimą, atsirandantį kaip savarankiškas nosologinis vienetas arba kaip kitos paciento patologijos pasireiškimas.
Remiantis pasauline statistika, epidemiologinė situacija pagal sergamumą arterine hipertenzija yra nepalanki, nes šios patologijos procentas kardiologinių ligų struktūroje siekia 30%. Yra aiškus ryšys tarp padidėjusios arterinės hipertenzijos požymių ir pasekmių atsiradimo rizikos didėjant paciento amžiui, todėl pagrindinę padidintos rizikos kategoriją sudaro subrendę ir pagyvenę žmonės.
Arterinės hipertenzijos priežastys
Aukšto kraujospūdžio požymių atsiradimas pacientui gali atsirasti esamų lėtinių ligų fone, o tada kalbame apie antrinę ar simptominę arterinės hipertenzijos versiją. Tais atvejais, kai arterinė hipertenzija yra pirminio pobūdžio ir net atlikus išsamų paciento tyrimą neįmanoma nustatyti intravaskulinio kraujospūdžio padidėjimą provokuojančios priežasties, reikia vartoti terminą „hipertenzija“, kuri yra savarankiška nosologinė forma.
Pirminė arterinė hipertenzija stebima beveik 90% esamo padidėjusio kraujospūdžio atvejų, šiuo metu svarstoma šios patologinės būklės išsivystymo polietiologija. Taigi yra nemodifikuojamų arterinės hipertenzijos rizikos veiksnių, kurių negalima išvengti (lytis, genetinis determinantas ir amžius), tačiau šie provokuojantys veiksniai nėra dominuojantys sunkios arterinės hipertenzijos išsivystymui. Didesnę įtaką pirminės arterinės hipertenzijos požymių atsiradimui turi žmogaus gyvenimo būdas (nesubalansuota mityba, blogi įpročiai, neveiklumas, psichoemocinis nestabilumas). Kartu visi minėti provokuojantys veiksniai anksčiau ar vėliau sukuria palankias sąlygas patogenetiniam arterinės hipertenzijos vystymuisi.
Šiuo metu svarstoma daug patogenetinių pirminės arterinės hipertenzijos išsivystymo teorijų, nors šios hipotezės neturi jokios įtakos pacientų valdymo taktikai ir gydymo priemonių apimties nustatymui. Labiau reikia atsižvelgti į antrinės arterinės hipertenzijos išsivystymo etiopatogenezę, nes nepašalinus etiologinio veiksnio, kuris provokuoja kraujospūdžio padidėjimą, šiuo atveju nereikėtų tikėtis teigiamų gydymo rezultatų.
Taigi, esant renovaskuliniam simptominės arterinės hipertenzijos variantui, pagrindinis patogenetinis ryšys yra inkstų arterijos stenozė, atsirandanti dėl aterosklerozinių pažeidimų ar fibromuskulinės displazijos. Itin retas etiologinis veiksnys, turintis įtakos inkstų arterijoms, yra sisteminis vaskulitas. Stenozės pasekmė yra vieno ar abiejų inkstų išeminis pažeidimas, provokuojantis renino hiperprodukciją, kuri netiesiogiai veikia kraujospūdžio padidėjimą.
Endokrininės etiologinės arterinės hipertenzijos formos vystymosi patogenezė yra hormoninių medžiagų, kurios stimuliuoja intravaskulinio kraujospūdžio padidėjimą, kiekio padidėjimas, atsirandantis Itsenko-Cushing sindromo, Conn sindromo ir feochromocitomos atveju. Kai kurios širdies ir kraujagyslių ligos gali būti pagrindinė antrinės arterinės hipertenzijos vystymosi patologija, pavyzdžiui, aortos koarktacija.
Arterinės hipertenzijos simptomai
Pradiniame arterinės hipertenzijos vystymosi etape klinikinių apraiškų gali visiškai nebūti, o diagnozė šiuo atveju pagrįsta tik objektyvaus ir instrumentinio laboratorinio tyrimo duomenimis.
Pacientų, sergančių arterine hipertenzija, skundai yra gana nespecifiniai, todėl, prasidėjus pirminei hipertenzijai, diagnozuoti yra labai sunku. Dažniausiai arterinės hipertenzijos epizodo metu pacientą vargina galvos skausmas su vyraujančia lokalizacija priekinėje ir pakaušio srityje, stiprus galvos svaigimas, ypač keičiant kūno padėtį erdvėje, patologinis spengimas ausyse. Šios apraiškos nėra patognomoninės, todėl nepatartina jų laikyti klinikiniais arterinės hipertenzijos kriterijais, nes minėti simptomai periodiškai pastebimi visiškai sveikiems žmonėms ir neturi nieko bendra su padidėjusiu kraujospūdžiu. Klasikinės klinikinės apraiškos, pasireiškiančios kvėpavimo sutrikimais ir širdies disfunkcijos požymiais, pastebimi tik pažengusioje arterinės hipertenzijos stadijoje.
Kai kurias etiopatogenetines arterinės hipertenzijos formas lydi specifinių klinikinių simptomų išsivystymas, todėl patyręs specialistas gali nustatyti teisingą diagnozę atlikdamas pirminį tyrimą ir atidžiai rinkdamas anamnezę. Pavyzdžiui, sergant renovaskuliniu arterinės hipertenzijos tipu, visada pasireiškia ūmios klinikinės apraiškos, kurias sudaro staigus kritinis ir nuolatinis kraujospūdžio padidėjimas, daugiausia dėl diastolinio komponento. Renovaskulinei arterinei hipertenzijai nebūdinga krizinė eiga, tačiau sergančiojo savijauta su šia patologija itin sunki.
Priešingai, endokrininei arterinei hipertenzijai būdingas polinkis į paroksizminę ligos eigą, išsivystant klasikinėms hipertenzinėms krizėms. Šiai patologijai būdinga klinikinė „paroksizminė triada“, kurią sudaro stiprus galvos skausmas, stiprus prakaitavimas ir greitas širdies plakimas. Šios patologinės būklės pacientams būdingas ypatingas psichoemocinis susijaudinimas. Hipertenzinė krizė dažniausiai pasireiškia naktį, o klinikinių apraiškų trukmė neviršija vienos valandos, po kurios pacientai pastebi stiprų silpnumą ir nuobodų, plačiai išplitusį galvos skausmą.
Arterinės hipertenzijos laipsniai ir stadijos
Norint parinkti tinkamą gydymo režimą, būtina nustatyti arterinės hipertenzijos klinikinių apraiškų sunkumą ir intensyvumą, taip pat ligos vystymosi stadiją. Tiek pirminės, tiek simptominės kilmės arterinės hipertenzijos skirstymas grindžiamas sistolinio ir diastolinio kraujospūdžio komponentų padidėjimo lygiu.
1 stadijos arterine hipertenzija sergantys pacientai dažniausiai nepastebi reikšmingo savo sveikatos sutrikimo dėl to, kad kraujospūdžio rodikliai šioje situacijoje neviršija 159/99 mm. rt. Art.
2 stadijos arterinę hipertenziją lydi ryškios klinikinės apraiškos ir organiniai tikslinių organų pokyčiai, o kraujospūdžio rodikliai yra 179/109 mm ribose. rt. Art.
3 ligos stadijai būdinga itin sunki agresyvi eiga ir polinkis vystytis komplikacijoms dėl smegenų ir širdies disfunkcijos. Trečiuoju laipsniu yra kritinis kraujospūdžio padidėjimas, viršijantis 180/110 mm. rt. Art.
Be arterinės hipertenzijos klasifikavimo pagal sunkumą, praktikoje kardiologai taiko etapinį šios patologijos skirstymą, kurio kriterijus yra tikslinių organų pažeidimo požymių buvimas.
Tiek pirminės, tiek antrinės kilmės arterinės hipertenzijos pradinėje stadijoje pacientas visiškai nejaučia padidėjusiam kraujospūdžiui jautrių audinių ir organų organinių pažeidimų.
Antrasis ligos etapas apima išsamių klinikinių simptomų vystymąsi, kurių intensyvumas tiesiogiai priklauso nuo vidaus organų pažeidimo sunkumo. Tačiau daugeliu atvejų ši arterinės hipertenzijos stadija nustatoma remiantis instrumentiniu organų pažeidimo patvirtinimu kairiojo širdies skilvelio hipertrofinės kardiomiopatijos forma pagal echokardioskopiją ir EKG, tinklainės arterinių kraujagyslių susiaurėjimui tiriant dugną ir vidutiniu biocheminio kraujo koncentracijos padidėjimu plazmoje.
Trečioji arterinės hipertenzijos stadija yra terminalinė, kai pacientas patiria negrįžtamų pokyčių visuose padidėjusiam kraujospūdžiui jautriuose organuose. Kalbant apie širdį, žmogui, ilgą laiką kenčiančiam nuo aukšto kraujospūdžio, išsivysto išeminis miokardo pažeidimas, pasireiškiantis infarkto zonų susidarymu. Arterinė hipertenzija neigiamai veikia smegenų struktūras, išprovokuodamas praeinančius išemijos priepuolius, hipertenzinę encefalopatiją ir net išeminio insulto židinių susidarymą. Ilgalaikis sisteminis intravaskulinio slėgio padidėjimas itin neigiamai veikia dugno kraujagyslių struktūrą, dėl to tinklainėje susidaro kraujosruvos ir paburksta regos nervo galvutė.
Galutinei arterinės hipertenzijos išsivystymo stadijai būdingas reikšmingas inkstų funkcijos slopinimas, kurį atspindi kreatinino kiekis, viršijantis 177 µmol/l.
Arterinės hipertenzijos diagnozė
Atliekant arterine hipertenzija sergančių pacientų klinikinį ir instrumentinį-laboratorinį tyrimą, pagrindinis tikslas turėtų būti ne tiek nustatyti padidėjusį kraujospūdį, kiek antrinės arterinės hipertenzijos išsivystymo priežastį, vidaus organų pažeidimo požymius, taip pat įvertinti širdies komplikacijų išsivystymo rizikos veiksnių buvimą.
Pirminio kontakto su pacientu metu raktas į teisingą diagnozę ir tolimesnę gydymo taktiką yra kruopštus paciento anamnezės duomenų rinkimas. Objektyvus paciento, sergančio arterine hipertenzija, ištyrimas, kai kuriais atvejais leidžia nustatyti etiopatogenetinę ligos formą, nustačius specifinius patognomoninius požymius. Taigi, esant paciento pilvo tipo nutukimui, kartu su hipertrichoze, hirsutizmu ir nuolatiniu diastolinio kraujospūdžio komponento padidėjimu, reikėtų manyti, kad liga yra endokrininė (Itsenko-Cushing sindromas). Sergant feochromocitoma, kartu su sunkia paroksizmine arterine hipertenzija, pažastų projekcijoje pastebimas odos pigmentacijos padidėjimas. Pagrindiniu diagnostiniu klinikiniu renovaskulinės arterinės hipertenzijos kriterijumi laikomas kraujagyslinio ūžesio auskultacija peribambos srities projekcijoje.
Arterinės hipertenzijos laboratorinių tyrimų metodų apimtį sudaro paciento lipidų profilio analizė, šlapimo rūgšties ir kreatinino, kaip pagrindinių inkstų funkcijos sutrikimo kriterijų, nustatymas ir paciento hormoninės būklės analizė.
Norint nustatyti ligos stadiją, būtina sąlyga – diagnozuoti organų taikinių pažeidimą, tai yra organus, kuriuose dėl padidėjusio kraujospūdžio išsivysto negrįžtami pakitimai. Taigi, norint ištirti širdį dėl disfunkcijos ir organinių pažeidimų, naudojamas elektrokardiografinis įrašas ir ultragarsinis vaizdas, kurie yra standartinio visų pacientų, sergančių arterine hipertenzija, patikros dalis. Norint nustatyti retinopatiją, kuri dažniausiai stebima sergant ilgalaike sunkia arterine hipertenzija, būtina ištirti paciento dugną. Kaip instrumentinius inkstų ir smegenų tyrimo metodus patartina naudoti spindulinio vaizdo metodus, kurie nėra įtraukti į privalomą diagnostinių priemonių sąrašą, tačiau labai palengvina ankstyvą teisingos diagnozės nustatymą (kompiuterinė tomografija, magnetinio rezonanso tomografija).
Arterinės hipertenzijos gydymas
Esminis šiuolaikinis požiūris į arterinės hipertenzijos gydymą – maksimaliai sumažinti širdies komplikacijų išsivystymo riziką ir mirtingumą. Atsižvelgiant į tai, pagrindinė gydančio gydytojo užduotis yra visiškai pašalinti grįžtamus (modifikuojamus) paciento rizikos veiksnius ir toliau vaistais palengvinti arterinę hipertenziją ir susijusias klinikines apraiškas. Yra tam tikras standartas, kurį sudaro tikslinės kraujospūdžio ribos pasiekimas, kurio vertės neturi viršyti 140/90 mmHg.
Kokiais atvejais arterinei hipertenzijai taikyti antihipertenzinį gydymą? Kardiologai savo praktikoje naudoja sukurtą klasifikaciją, kuri apima paciento „širdies ir kraujagyslių komplikacijų išsivystymo riziką“. Pagal šią klasifikaciją asmenims, kuriems yra didelė širdies komplikacijų rizika kartu su kritiniu kraujospūdžio padidėjimu, taikomas kombinuotas gydymas, taikant gyvenimo būdo keitimą ir vaistų korekciją. Pacientai, priskiriami vidutinės ir mažos rizikos grupei, yra dinamiškai stebimi mažiausiai tris mėnesius ir tik tuo atveju, jei nėra jokio nemedikamentinio korekcijos metodo poveikio, reikia imtis antihipertenzinio gydymo vaistais.
Arterinės hipertenzijos gydymo vaistais principai susideda iš laipsniško kraujospūdžio mažinimo iki tikslinių verčių, naudojant minimalią terapinę vieno ar kelių antihipertenzinių vaistų dozę. Kai kuriais atvejais monoterapija maža antihipertenzinio vaisto doze gali turėti ilgalaikį teigiamą poveikį arterinės hipertenzijos mažinimui. Šiuo metu farmacijos rinka yra užpildyta plačiu antihipertenzinių vaistų asortimentu, tačiau populiariausios yra kombinuotos vaistų grupės, kurių hipotenzinis poveikis yra ilgalaikis (iki 24 val.).
Pirmenybė turėtų būti teikiama diuretikams, kurie turi platų teigiamą poveikį širdies ir kraujagyslių komplikacijų vystymuisi, mažina mirtingumą, taip pat užkerta kelią hipertrofiniams kairiojo širdies skilvelio miokardo pokyčiams progresuoti. Farmakologinį poveikį, kurį lydi nedidelis kraujospūdžio sumažėjimas, sukelia vandens ir natrio reabsorbcijos sumažėjimas ir kraujagyslių pasipriešinimo sumažėjimas.
Diuretiko pasirinkimas priklauso nuo paciento esamų gretutinių ligų. Taigi, esant arterinei hipertenzijai kartu su širdies ir inkstų nepakankamumo požymiais, pirmenybė turėtų būti teikiama kilpiniams diuretikams. Ilgai vartojant tiazidinius diuretikus, gali išsivystyti hipokaleminis sindromas, todėl geriau juos vartoti kartu su aldosterono antagonistais.
Esant situacijai, kai pacientas turi arterinės hipertenzijos požymių kartu su tachiaritmija, krūtinės anginos priepuoliais ir stazinio lėtinio širdies ir kraujagyslių nepakankamumo simptomais, kaip pirmos eilės vaistus patartina vartoti B adrenoblokatorių grupę. Šių vaistų antihipertenzinio veikimo mechanizmas yra sumažinti širdies tūrį ir slopinti renino gamybą. Reikėtų atsižvelgti į tai, kad šios grupės vaisto dozės nesilaikymas gali išprovokuoti ryškų širdies susitraukimų dažnio sumažėjimą ir bronchų susiaurėjimą, o tai yra absoliuti B blokatoriaus vartojimo nutraukimo indikacija.
Pacientams, sergantiems arterine hipertenzija dėl proteinurijos, patartina skirti antihipertenzinių vaistų iš AKF inhibitorių grupės. Absoliuti kontraindikacija vartoti vaistus iš AKF inhibitorių grupės yra paciento esama dvišalė inkstų stenozė. Angiotenzino II receptorių antagonistų grupės vaistai turi panašų hipotenzinį poveikį, vienintelis skirtumas yra tas, kad jie neprovokuoja kosulio ir angioedemos išsivystymo, o tai žymiai išplečia jų vartojimo sritį.
Kalcio kanalų blokatorių grupės vaistai turi ryškų hipotenzinį poveikį, todėl galima sumažinti arterinę hipertenziją, sumažinant kalcio kiekį kraujagyslių sienelėje. Šios grupės vaistų skyrimo kategoriją daugiausia sudaro vyresnio amžiaus pacientai, kuriems kartu su arterine hipertenzija pasireiškia išeminio miokardo pažeidimo požymiai, pasireiškiantys krūtinės anginos priepuoliais. Kardiologinėje praktikoje naudojamos tik ilgai veikiančios kalcio kanalų blokatorių formos, nes trumpo veikimo kalcio antagonistai žymiai padidina ūminio miokardo infarkto išprovokavimo riziką.
Esant situacijai, kai paciento arterinė hipertenzija derinama su širdies veiklos ritmo pažeidimu, patartina vartoti fenilalkilaminų ir benzotiazepino darinių kategorijos kalcio antagonistus. Absoliuti šios kategorijos vaistų vartojimo kontraindikacija yra esamas paciento širdies nepakankamumas, kartu su išstūmimo frakcijos sumažėjimu mažiau nei 45%.
Atskirai turėtume apsvarstyti galimybę vaistais palengvinti hipertenzinę krizę, kai labai padidėja intravaskulinis spaudimas ir ūminė arterinės hipertenzijos eiga. Esant tokiai situacijai, pirmenybė turėtų būti teikiama vaistams, turintiems ryškų antihipertenzinį poveikį, nes užsitęsus hipertenzinės krizės eigai, mirties rizika smarkiai padidėja. Jei pacientui yra komplikuotos hipertenzinės krizės požymių, pirmenybė teikiama parenteriniam hipotenzinį poveikį turinčių vaistų vartojimo būdui. Dauguma antihipertenzinių vaistų grupių yra parenteriniu būdu. Paprastai hipotenzinis poveikis pasireiškia ne vėliau kaip per 5 minutes po vaisto vartojimo.
Nekomplikuotos hipertenzinės krizės atveju nereikia vartoti parenterinių antihipertenzinių vaistų formų, nes esant tokiai patologinei būklei nėra kritinio kraujospūdžio padidėjimo. Geriamieji antihipertenziniai vaistai tinkamomis dozėmis leidžia sumažinti kraujospūdį per kelias valandas ir išlaikyti tikslinį lygį ateityje. Žinoma, šiuo metu yra daugybė hipertenzinės krizės gydymo metodų, tačiau norint išvengti komplikacijų, reikia reguliariai taikyti planinį antihipertenzinio gydymo režimą.
Tais atvejais, kai paciento arterinė hipertenzija yra antrinė ir išsivysto dėl inkstų arterijų stenozės, pagrindinis gydymo metodas yra chirurginė stenozės korekcija ir revaskuliarizacija naudojant angioplastiką. Renovaskulinės arterinės hipertenzijos chirurginės procedūros (apylankos chirurgija, endarterektomija) taikomos tik tuo atveju, jei yra kontraindikacijų naudoti transluminalinę angioplastiką. Jei pacientui pasireiškia agresyvios arterinės hipertenzijos eigos, sukeltos sunkios vienpusės nefrosklerozės, požymių, vienintelis gydymo būdas yra nefrektomija.
Sergant endokrinine antrine arterine hipertenzija, taikomas chirurginio gydymo (radikalus naviko substrato ekscizijos) ir medikamentinio antihipertenzinio gydymo derinys (pirminiam aldosteronizmui – 200 mg spironolaktono paros dozė, feochromocitomos atveju – 25 mg fentolaminas kas 4 val.).
Arterinės hipertenzijos prevencija
Prevencinių priemonių, kurių poveikis yra skirtas užkirsti kelią padidėjusio intravaskulinio kraujospūdžio epizodams, taip pat sumažinti arterinės hipertenzijos komplikacijų riziką, laikymasis nurodomas ne tik pacientams, kurie ilgą laiką kenčia nuo šios patologijos, bet ir sveikiems asmenims, kuriems gali atsirasti aukšto kraujospūdžio požymių.
Moksliškai įrodytas faktas yra tiesioginė koreliacija tarp kraujospūdžio skaičiaus padidėjimo ir žmogaus kūno svorio padidėjimo, todėl arterine hipertenzija sergančio žmogaus svorio normalizavimas yra pagrindinė prioritetinė profilaktikos priemonė. Be to, valgymo elgesio koregavimo taisyklių laikymasis padeda išvengti aterosklerozinio kraujagyslių pažeidimo progresavimo, kuris yra viena pagrindinių arterinės hipertenzijos išsivystymo priežasčių.
Naujausi tyrimai farmakologijos srityje įrodė teigiamą Omega-3 polinesočiųjų riebalų rūgščių poveikį kraujagyslių tonuso atstatymui, o tai taip pat gali būti laikoma efektyviu arterinės hipertenzijos profilaktikos metodu. Atsižvelgdami į šias išvadas, turėtumėte kasdien vartoti pakankamai alyvuogių aliejaus ir smarkiai apriboti gyvulinių riebalų suvartojimą.
Žinoma, norint atsikratyti arterinės hipertenzijos apraiškų, reikėtų atsisakyti žalingų įpročių, tokių kaip rūkymas ir alkoholinių gėrimų gėrimas, nes nikotino ir alkoholio dalelės net ir mikrodozėmis gali padidinti intravaskulinį kraujospūdį.
Asmenys, jau sirgę arterinės hipertenzijos epizodais, kaip antrinę profilaktikos priemonę, turėtų kasdien matuotis kraujospūdį, vesti specialų dienoraštį, atspindintį taikyto medikamentinio gydymo efektyvumą, o būklei pablogėjus ir atsiradus naujų klinikinių apraiškų, nedelsiant apie tai pranešti gydančiam gydytojui.
Arterinė hipertenzija – kuris gydytojas padės? Jei sergate ar įtariate arterinės hipertenzijos išsivystymą, nedelsdami kreipkitės į gydytojus, tokius kaip kardiologas, endokrinologas ir nefrologas, patarimo.